ESTUDIO SOBRE LA DETERMINACIÓN DEL VALOR DIAGNÓSTICO DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF)

 

Material proporcionado por:

Dr. Ernesto Carmona Fernández
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial"León Cuervo Rubio". Pinar del Río.

Dra. Maria del Carmen Ginebra Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Walter Martínez Rodríguez
Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Hospital Provincial"León Cuervo Rubio". Pinar del Río.

Dra. Maria Teresa Corvo Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Dr. Hermes Somonte Dávila
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Resumen

Se estudiaron todos los casos de lesiones palpables de cabeza y cuello pertenecientes a glándulas salivales, ganglios linfáticos y partes blandas atendidos en la consulta de Citología del Hospital "León Cuervo Rubio", desde el primero de enero 1993 hasta el 31 de diciembre del 2001. Se comparó entonces el resultado citológico con el histológico y se calcularon los siguientes indicadores de calidad: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficacia; con el objetivo de determinar el valor diagnóstico de la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) en nuestro medio.
Nuestros resultados nos permiten afirmar que la BAAF constituye un medio de gran importancia en el diagnóstico de tumores de cabeza y cuello, lo cual se demuestra por los altos indicadores obtenidos en este estudio. También comprobamos que para obtener un máximo de beneficio de esta técnica se necesita de un citopatólogo bien entrenado, así como de una buena interacción entre este y el médico solicitante. Debemos señalar además que la eficacia obtenida con este proceder asciende a un 98%, lo cual es comparable y en muchos casos superior a la obtenida por otros autores.

Palabras clave: BIOPSIA, PUNCION Y ASPIRACION, CITOLOGIA

Introducción

Desde hace mucho tiempo ha sido muy utilizada la biopsia por aspiración de tejidos, para ser sometidos a la técnica de inclusión por parafina, y ser estudiadas en cortes histológicos (1,2), pero no fue hasta hace poco que se popularizó el uso de la biopsia por aspiración con aguja fina para el estudio citológico. En 1847 Kun describió la técnica de aspiración de material celular para el estudio citológico, encontrándose trabajos de Paget en 1853, de Richard en 1863, y Leyden en 1883 (3). La primera serie de aspiraciones de una gran variedad de neoplasias, entre ellas 65 malignas, fue publicada por Martín y Ellis en el año 1930 (4). Tres años después Stewart publica un trabajo con 2500 neoplasias malignas (5). Fue en los países Europeos, principalmente los países escandinavos, donde se realizó y propagó su uso; y fue en ellos donde en 1950 se introdujo el concepto de biopsia por aspiración con aguja fina (6). Las series más grandes que se conocen son de Suecia, donde la BAAF ha tenido su uso rutinario y según sus informes una gran utilidad clínica (7). En estos últimos años se ha reconocido el valor de esta técnica diagnóstica, la cual es de fácil realización, de muy bajo costo y que con tomas adecuadas de la muestra, buena técnica de tinción y conocimiento en el diagnóstico citológico, se puede lograr una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, a la vez que se realiza en pocos minutos, ya que sólo se necesita teñir el material que se deposita en laminillas para su estudio al microscopio, lo que se logra de inmediato (8).

La BAAF no tuvo aceptación al principio en América y no fue hasta hace pocos años que se divulgó su uso en los Estados Unidos, de donde se informan resultados muy aceptables en varias lesiones de diferentes órganos (9,10).

Este medio de diagnóstico comenzó a emplearse por primera vez en nuestra provincia en el año 1987, y desde entonces ha alcanzado una extraordinaria aceptación para el diagnóstico de las lesiones palpables de cabeza y cuello. Es útil en el análisis de las adenopatías cervicales, las lesiones de partes blandas y glándulas salivales.

El papel que desempeña esta prueba en las lesiones de glándulas salivales está sujeto a discusión, sin embargo, en algunos tumores que afectan a la cola de la parótida y en los que el diagnóstico clínico puede ser dudoso, la biopsia por punción resulta de gran ayuda, para distinguir las lesiones malignas de glándulas salivales de las que no lo son. Por término medio la exactitud de la BAAF en cuanto a la detección de las lesiones salivales supera el 80% (11,12).

El serio trabajo que realiza el Departamento de Citología del HCQD "León Cuervo Rubio", nos entusiasmó para realizar esta investigación, con el objetivo de demostrar el valor diagnóstico de la Biopsia por Punción con Aguja Fina en tumores de cabeza y cuello en el HPCQD "León Cuervo Rubio" en un período de 8 años.

Métodos

Mediante un estudio transversal y descriptivo se analizaron todos los casos de lesiones palpables de cabeza y cuello pertenecientes a ganglios, glándulas salivales y partes blandas atendidos en la consulta de BAAF del Hospital Provincial Docente "León Cuervo Rubio", desde el primero de enero del año 1993 hasta el 31 de diciembre del 2001.

Se empleó en los pacientes la técnica de toma de la muestra convencional (13), pero a partir del 1999 se comprobó que es posible obtener buena muestra con cualquier aguja superior a la 21; y no es necesario emplear la jeringa para sobreañadir la acción de vacío, sino que con un movimiento hacía abajo y hacía arriba, o de vuelta y regreso, el interior de la aguja se llena de material útil para diagnóstico (16).

La técnica de coloración fue la Hematoxilina y Eosina.

Los resultados diagnósticos se clasificaron con fines prácticos en:

• Muestra no útil o insuficiente para diagnóstico.
• Muestra negativa de malignidad.
• Muestra sospechosa de malignidad.
• Muestra positiva de malignidad.

Se le adicionó además el diagnóstico prehistológico en los casos que así se pudo; empleándose para la clasificación de tumores de glándulas salivales la clasificación de Seifert (1991) de la OMS (14).

En el caso de ganglios se emplea la clasificación de Lee Harris (15), conocida con el nombre de clasificación REAL (Revised European American Linfoma) de los linfomas. En los casos de los tumores de partes blandas se utiliza la clasificación de Enzinger y Weiss (16).

Se compararon entonces los resultados del diagnóstico citológico y el histopatológico de todos los casos acumulados en la etapa, llegando a las siguientes consideraciones:

• Falso negativo (FN), el resultado que fue interpretado como negativo por BAAF y que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultó ser una neoplasia maligna.
• Falso Positivo (FP), los extendidos informados como positivos por BAAF que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultaron ser entidades no neoplásicas o neoplásicas benignas.
• Verdadero Negativo (VN), las muestras informadas como negativas por BAAF, y que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultaron ser entidades no neoplásicas o neoplásicas benignas.
• Verdadero Positivo (VP), cuando un resultado positivo de cáncer por BAAF, se correspondió en el estudio histopatológico o seguimiento clínico con una neoplasia maligna.

Se empleó como Gold Standard o Prueba de Oro el resultado biópsico.
Para identificar el valor diagnóstico de la BAAF, se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores (17):

La sensibilidad (S) se ha definido como positiva entre los enfermos. Es el porcentaje de pacientes con malignidad en los que el resultado citológico para este diagnóstico fue correcto. O dicho de otra manera, la proporción de individuos con cáncer según la prueba de oro e identificados como positivos por la BAAF.

S = VP/( VP + FN) x 100

La especificidad (E) es el porcentaje de pacientes sin malignidad en los que la predicción citológica para este diagnóstico fue correcta.
O dicho de otra manera, la proporción de individuos sin cáncer según la prueba de oro e identificados como negativos por la BAAF.

E = VN/(VN + FP) x 100

El valor predictivo positivo (VPP) se conoce con el nombre de probabilidad positiva después de la prueba y es la probabilidad que tiene nuestro resultado positivo de que el paciente esté realmente enfermo. Es la proporción de individuos con una prueba positiva que tienen la enfermedad.

VPP = VP/(VP + FP) x 100

El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad que tiene nuestro resultado negativo de que el paciente no esté realmente enfermo, o lo que es lo mismo; son las probabilidades de no encontrar células malignas en la histología benigna. Proporción de individuos con una prueba negativa que no tienen la enfermedad.

VPN = VN/(VN + FN) x 100

El índice de eficacia (IE) es la cifra de casos diagnosticados correctamente mediante la citología y corroborados por el diagnóstico histopatológico.

IE = VN +VP / (VP + VN + FP + FN) x 100

Estos indicadores se calcularon después de recoger los datos en tablas de vaciamiento usando una calculadora marca CEDARCD-402 para realizar los diferentes cálculos, posteriormente se confeccionaron las tablas que exponemos y discutimos a continuación, utilizándose el método porcentual.

Análisis y discusión de los resultados

Tabla 1: Resultados generales de las BAAF en tumores palpables según localización anatómica.
HCQD "León Cuervo Rubio". Enero de1993 –Diciembre del 2001.

Diagnóstico citológico

Partes blandas

Glándulas salivales

Ganglios

TOTAL

%

Tumores benignos

107

58

0

165

34,2

Procesos inflamatorios

2

37

157

196

40,6

Tumores malignos primarios

1

15

17

33

6,80

Tumores metastásicos

0

0

83

83

17,2

Sospechosos de malignidad

0

1

4

5

1,04

TOTAL

110

111

261

482

100

Fuente: Departamento de Anatomía Patológica.

La Tabla 1 expresa los resultados generales de las BAAF en tumores palpables de cabeza y cuello según localización anatómica. De un total de 482 punciones con correlación citohistológica, 110 correspondieron a tumores de partes blandas, 111 a glándulas salivales y 261 a ganglios linfáticos.
Los valores más significativos resultaron ser:

- 361 casos negativos de malignidad que incluyeron 165 tumores benignos (34,2%) y 196 procesos inflamatorios (40,6%),
- 83 tumores metastásicos (17,2%),
- 33 tumores malignos primarios (6,85%), y
- 5 sospechosos de malignidad (1,04%).

De estos resultados podemos inferir que la mayor cantidad de citologías resultaron ser procesos inflamatorios, y de estos, los ganglios linfáticos fueron los más afectados. Por otra parte dentro de las neoplasias malignas, los tumores metastásicos resultaron los de mayor incidencia. Estos resultados son similares a los obtenidos por otros autores (18,19).

Tabla 2: Distribución de los diagnósticos citológicos por grupos de edad.
HCQD "León Cuervo Rubio". Enero de1993 – Diciembre del 2001.

Diagnóstico citológico

15 – 30

31 - 45

46 - 60

+ 60

TOTAL

%

T. Benignos  PB

53

21

24

13

111

23.0

T. Benignos  GS.

20

10

18

6

54

11.2

Adenitis crónicas

62

51

29

15

157

32.5

Sialoadenitis.

8

14

12

5

39

8.09

T. Malignos  GS.

-

2

7

8

17

3.52

Metástasis de CE.

-

3

20

60

83

17.2

Linfomas

6

-

2

13

21

4.35

TOTAL

149

101

112

120

482

100

Fuente: Departamento de Anatomía Patológica

La tabla 2 refleja la distribución de los diagnósticos citológicos por grupos de edades. En ella se puede observar que de un total de 482 punciones realizadas, 149 correspondieron a las edades de 15 a 30 y 120 a los mayores de 60. Estos fueron los grupos de edades más afectados, seguidos de los dos restantes, donde no hubo diferencias significativas.

Por lo visto existe una mayor frecuencia de los tumores benignos y procesos inflamatorios en menores de 30 años y de los tumores malignos en mayores de 60, siendo de este grupo, las metástasis de carcinoma epidermoide a ganglio las más frecuentes. Stewart, Bailey, Molina, Lee en estudios similares a los nuestros encontraron igual frecuencia de tumores benignos en la juventud y de tumores malignos en la senescencia (5, 13, 20,21).

Tabla 3: Comparación entre los resultados citológicos con los histopatológicos.
HCQD "León Cuervo Rubio". Enero de1993 – Diciembre del 2001.

Resultados

P.B.

G.S

G.L

TOTAL

%

Verdaderos Positivos

1

14

103

118

24,4

Falsos Positivos

-

2

1

3

0,62

Verdaderos Negativos

109

94

153

356

73,8

Falsos Negativos

-

1

4

5

1,04

TOTAL

110

111

261

482

100

Fuente: Departamento de Anatomía Patológica.

La Tabla 3 relaciona los resultados citológicos con los histológicos. Aquí se puede apreciar que de 361 punciones negativas 356 fueron confirmadas como negativas por histología, para un 73,8% y 5 fueron falsos negativos (1,04 %).

De 121 punciones positivas, 118 fueron confirmadas como positivas por histología, para un 24,4% y 3 fueron falsos positivo (0,62%). Los 5 casos sospechosos de malignidad se confirmaron como malignos por histología y por tanto fueron incluidos en la categoría de verdaderos positivos.

Como se aprecia la mayor cantidad de resultados falsos se encontró en ganglios linfáticos y glándulas salivales, siendo más frecuentes los falsos negativos en ganglios y los falsos positivos en glándulas salivales. Esto se debe a que las patologías que dan lugar a mayores problemas diagnósticos son los tumores de glándulas salivales, las sialoadenitis crónicas y los linfomas malignos (22,23).

En la serie de Layfield, 3 de sus 6 casos falsos negativos resultaron de sobrediagnosticar los adenomas pleomorfos celulares como carcinomas mucoepidermoides. En la literatura, los adenomas pleomorfos son fuente frecuente de resultados falsos positivos. La alta celularidad de estas lesiones, la presencia de material mucoide, y la ausencia de estroma puede conducir a un diagnóstico erróneo. En algunos casos resulta muy difícil diferenciar la hiperplasia ganglionar reactiva del linfoma maligno no Hodgkin folicular grado I, por lo que en estos casos sólo el inmunofenotipaje por citometría de flujo permitirá hacer el diagnóstico (24).

Tabla 4: Resultados de los indicadores de valor diagnóstico aplicados.
HCQD "León Cuervo Rubio". Enero de1993 – Diciembre del 2001.

Indicadores

Partes blandas

Glándulas salivales

Ganglios linfáticos

Cabeza y cuello

  Sensibilidad

100%

93,3%

96,2%

96,2%

Especificidad

100%

97,9%

99,3%

99,0%

  VPP

100%

87,5%

99,0%

97,7%

  VPN

100%

98,9%

97,4%

98,5%

  Eficacia

100%

97,2%

98,0%

98,0%

Fuente: Departamento de Anatomía Patológica.

La Tabla 4 representa los resultados de los indicadores de valor diagnóstico aplicados según localización anatómica.

De forma general la BAAF predijo si la lesión fue benigna o maligna en el 98% de los casos, la sensibilidad de la BAAF para diagnosticar malignidad fue de 96,2%, mientras que la especificidad fue de 99%. El valor predictivo positivo fue de 97,7%, mientras que el valor predictivo negativo fue de 98,5%.
La localización anatómica con menor sensibilidad fue glándulas salivales con 93,3%, donde además también fueron menores la especificidad, el valor predictivo positivo y la eficacia. Los mejores indicadores se obtuvieron en partes blandas con un 100%, seguido de ganglios linfáticos.

Estos indicadores más bajos en glándulas salivales se corresponden a otros estudios (25-27) y se debe a la gran heterogeneidad estructural de las glándulas salivales, lo cual determina una gran diversidad de patologías donde se hace muy difícil el diagnóstico diferencial.

En el caso de los ganglios linfáticos varios autores (28-34) han obtenido resultados relativamente bajos con relación a otras localizaciones, lo cual se justifica por el difícil acceso a ellos cuando están muy profundos, la presencia de necrosis y abscedación, la peculiaridad de existir en ellos de tejido heterotópico proveniente de glándulas salivales, la movilidad, etc.

Tabla 5: Valores estadísticos de la BAAF. Reportes en la literatura.
HCQD "León Cuervo Rubio". Enero de1993 a Diciembre del 2001.

Referencia

Sensibilidad

Especificidad

    VPP

   VPN

  Eficacia

H.C.Q.J.A

92.3 %

85.7%

92.3%

85.7%

90.0%

Frable

92.6%

100%

100%

89.0%

94.6%

Rusz

90.3%

97.2%

93.3%

95.0%

94.7%

Frable-Fra.

95.2%

98.7%

98.4%

96.2%

97.2%

Sismanis

90.3%

100%

100%

84.2%

91.4%

Young

91.5%

97.1%

-

-

-

Siddlak

92.8%

98.0%

98.0%

82.8%

90.5%

Smallman

98.8%

94.4%

97.0%

97.1%

97.1%

Schwarz

92.0%

100%

100%

89.6%

95.0%

Carmona-Mtnz

96.2%

99.0%

97.7%

98.5%

98.2%

Fuente: Rev Cubana Oncol 1997; 13(2): 90-95. Departamento de Anatomía Patológica. HCQD"León Cuervo Rubio".

En la Tabla 5 aparecen representados los valores porcentuales de la BAAF según diferentes autores atendiendo a los criterios de diagnóstico evaluados en nuestro estudio, donde se puede apreciar que los resultados obtenidos en nuestra investigación son comparables a los estudios realizados en otras instituciones donde la eficacia diagnóstica de la BAAF varía entre 90,2% y 97,2%, siendo superior en nuestro trabajo con un valor significativo de 98% (35).

Tabla 6: Resumen de los casos con resultados falsos de lesiones palpables.
HCQD "León Cuervo Rubio". Enero de1993 a Diciembre del 2001.

Localización

Diagnóstico citológico

Diagnóstico histológico

FP

FN

Glándula
Salival

  1. T BGS
  2. C E.
  1. Cilindroma
  2. Sialolitiasis. 

-
1

1
-

Ganglio

  • LMNH
  • HGR.
  • Linfadenitis  H  
  • Linfadenitis crónica.
  • Metástasis de CE.
  • Linfadenitis  N
  • HGA
  • LMNH.
  • LMNH.
  • LMNH.
  • Quiste branquial.
  • Metástasis de CE.

1
-
-
-
1
-

-
1
1
1
-
1

Fuente: Departamento de Anatomía Patológica.

La Tabla 6 describe los resultados falsos según localización anatómica. De forma global hubo 5 resultados falsos negativos que incluyeron 3 linfomas malignos no Hodgkin (LMNH) diagnosticados por BAAF como linfadenitis crónica, un cilindroma de parótida como tumor benigno de glándula salival (TBGS) y una metástasis de carcinoma epidermoide (CE) a ganglio como linfadenitis necrotizante (linfadenitis N).

Hubo además 3 falsos positivos en nuestro estudio, los cuales comprendieron una sialolitiasis con metaplasia escamosa mal diagnosticado por BAAF como carcinoma epidermoide de glándula submaxilar, un quiste branquial como una metástasis de carcinoma epidermoide a ganglio, y una hiperplasia ganglionar atípica (HGA) como linfoma maligno no Hodgkin, respectivamente.

A continuación discutimos los resultados falsos según el orden en que aparecen en la tabla 6.
Los cambios quísticos encontrados en adenomas pleomorfos, carcinoma adenoideo quístico, tumor de Warthin, y sialoadenitis crónica pueden conducir a que un cilindroma pueda ser diagnosticado como un tumor benigno de glándula salival, lo que presentamos en este cuadro como primer caso falso negativo(36,37).

El segundo caso, una sialolitiasis diagnosticada por citología como carcinoma epidermoide de glándula salival se justifica porque la presencia de epitelio reactivo atípico y material mucinoso, falsamente puede conducir a la sospecha de un carcinoma de glándula salival. Pero el error más frecuente consiste en diagnosticar la sialoadenitis regional causada por los efectos obstructivos de un tumor (sialolitiasis), y dejar escapar el tumor (38-40).

El linfoma es erróneamente diagnosticado como linfadenitis con hiperplasia ganglionar reactiva o viceversa, sobre todo en aquellos casos en que al extendido linfoide observamos histiocitos con marcada actividad macrofágica.

El diagnóstico de linfoma maligno no Hodgkin como linfadenitis es un cuadro citológico típico (una población mixta de células linfoides y macrófagos) con un cuadro clínico típico de linfadenitis reactiva. Por lo que en todo informe de un ganglio efectuado por BAAF debe añadirse que se requiere exéresis para el diagnóstico definitivo y el resultado diagnóstico del ganglio no debe considerarse definitivo hasta tanto no tener un resultado biópsico (24, 39,41).

En el caso de la metástasis de carcinoma epidermoide a ganglio que resultó definitivamente un quiste branquial, consideramos esto debido a que con frecuencia la metástasis en ganglio sufre degeneración quística, posteriormente en el microscopio la extensión puede estar constituida sólo por células aparentemente paraqueratóticas de núcleos pequeños picnóticos e irregulares que son realmente células disqueratóticas malignas.

En estos casos hay que actuar con cautela y buscar sábanas de células escamosas normales o células columnares normales para diferenciar el quiste branquial o el tirogloso de una metástasis de un carcinoma epidermoide bien diferenciado con degeneración quística del ganglio (42-44).

El caso diagnosticado como linfadenitis necrotizante y cuyo diagnóstico definitivo fue una metástasis de carcinoma epidermoide ocurre sobretodo cuando la necrosis es tan externa que no permite identificar el origen de las células. Un diagnóstico de linfadenitis necrotizante debe ser tomado con cautela y establecer por métodos complementarios la naturaleza de la linfadenitis necrotizante (24, 26, 28,45).
La BAAF desempeña un importante papel en el diagnóstico de las lesiones palpables de cabeza y cuello, lo cual se demuestra por la alta sensibilidad, especificidad, valor predictivo y eficacia obtenida en este estudio. Debe ir acompañada de una buena anamnesis y de exámenes complementarios, haciéndose especial énfasis en el examen de vías aéreas y digestivas superiores.

La baja incidencia de resultados falsos en esta investigación demuestra la necesidad de un personal especializado y dedicado al estudio citopatológico, así como la adecuada interrelación con los especialistas que la solicitan.

Nuestros resultados son comparables a los estudios realizados en otras instituciones donde la eficacia diagnóstica de la BAAF varía entre 90.2% y 97.2%, siendo superior en el nuestro con un valor significativo del 98%.

Esta prueba carece de riesgo para el paciente, es de bajo costo y da un resultado rápido, lo que es de gran importancia para un país como el nuestro de pocos recursos.

Referencias Bibliográfícas

1. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998; 8:377-83.

2. Sanders LE, Silverman M. Follicular and hurtle cell carcinoma: predicting outcome and directing therapy. Surgery 1998; 24:967-74.

3. Frable WJ. Fine needle aspiration biopsy. Hum Patol 1983; 4:9-28.

4. Draper MR, Fleiderer AG, Smith W. Assessment of a cytology grading system for head and neck masses. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences 2003; 28(1): 34-39.

5. Stewart CJ, Mckenzie K, McGarry GW. Fine-needle aspiration cytology of salivary gland, a review of 341 cases. Diagn Cytopathol 1933; 22:139–46.

6. Jensen CH. Fine needle aspiration biopsy. Current Spring 2002; 3(2): 1-4.

7. Cramer H. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. An appraisal. Cancer Cytopathol 2000; 90:325-29.

8. Carrillo JF, Frias-Mendivil M, Ochoa-Carrillo FJ, Ibarra M. Accuracy of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid combined with an evaluation of clinical and radiologic factors. Otolaryngology Head Neck Surg 2000; 122:917-21.

9. Yang GC, Liebeskind D, Messina AV. Ultrasound-guided fine-needle aspiration of the thyroid assessed by ultrafast Papanicolaou stain: data from 1135 biopsies with a two- to six-year follow-up. Thyroid 2001; 11:581-89.

10. Belfiore A, Rosa GL. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid. Endocrinal Metab Clin North Am 2001; 30:361-400.

11. Bailey BJ. Head and neck surgery. Otolaryngology. 2da ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.pp.390-470.

12. Costas A, Martín-Granizo R, Castro P. Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en las lesiones de glándulas salivales. Medicina Oral 1999; 4:519-27.

13. Baloch ZW, Fleisher S, Livolsi VA. Diagnosis of follicular neoplasm: a gray zone in thyroid fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 2002; 26:41-44.

14. Mighell AJ, High AS. Histological identification of carcinoma in 21 ganged needle tracks after fine needle aspiration biopsy of head and neck carcinoma. J Clin Pathol 1998; 51:241-43.

15. Seifert G. Histological typing of salivary glands tumors. 2da ed. Berlin: Springer Verlag; 1998.pp.200-220.

16. Lee Harris N, Jaffe ES, Stein H. A revised European American classification of lymphoid neoplasm. A proposal from the international lymphoma study group. Blood 1999; 84(8): 1361-92.

17. Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. Washington: Editorial CV. Mosby Company; 2000.

18. Donahue Brian J, Cruickshank James C. The diagnostic value of fine needle aspiration of head and neck masses. Nose and Throat Journal 1995; 74(7): 483-87.

19. Feld R, Levon N. Clinical impact of sonographically guided biopsy of salivary gland masses and surrounding. Ear Nose & Throat Journal 1999; 78(12): 905-11.

20. Maitra A, Saboorian MH, Gokaslan SE. Citohistologic correlation of fine needle aspiration biopsy of salivary gland lesion, a five years experience. Lab Invest 1999; 79:48-57.

21. Boccato P, Altavilla G, Blandamura S. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland lesions. A reappraisal of pitfalls and problems. Acta Cytol 1998; 42:888–98.

22. Molina IF, Verdager JJ, Barrios JM. Valor diagnóstico de la biopsia por aspiración con aguja fina en tumores de cabeza y cuello. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 1998; 20:423-36.

23. Ibáñez J, Nassira M, Hayde I, Aura E, María T. Biopsia por aspiración en tumores del cuello. México: Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; 2003.pp.1-2.

24. Honda K, Kashima K. Clonally analysis of the epithelial component of Warthin's tumor. Hum Pathol 2000; 31:1377–80.

25. Lee SS, Cho KJ, Jang JJ. Differential diagnosis of adenoid cystic carcinoma from pleomorphic adenoma of the salivary gland on fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1996; 40:1246-52.

26. Suh YK, Shabaik A, Meurer WT. Lymphoid cell aggregates: a useful cue in the fine needle aspiration diagnosis of follicular lymphomas. Diagn Cytopathol 1999; 17(6): 467-71.

27. Lininger JR, Corell JR, Feldman PS. The diagnosis of mucoepidermoid carcinoma of the salivary gland by fine needle aspiration. Acta Cytol 1981; 25:720-24.

28. Layfield LJ, Glasgow J. Diagnosis of salivary gland tumors by fine-needle aspiration cytology. A review of clinical utility and pitfalls. Diagn Cytopathol 1991; 7:267-72.

29. Raymond Marc R, John H, Heathcote G. Accuracy of fine needle aspiration biopsy for Warthin's tumors. Journal of Otolaryngology 2002; 31(5): 263-71.

30. Christopher R, Marthew M. Supraclavicular linphadenopathy of pathology and evaluation by fine needle aspiration. American Surgeon 1999; 65(8):742-48.

31. Moreno Nogueira JA, Gómez Codina J, Lobo Samper F. Linfomas. Documentos de consenso. Madrid: Nova Sidonia Oncología; 1999.Pp.342-400.

32. Hancock BW, Selby PJ, MacLennan K. Malignant lymphoma. London: Arnold; 2000.pp.600-690.

33. Grosso LE, Collins BT. PCR using archival smears obtained by fine needle aspiration biopsy in the evaluation of malignant Non-Hodgkin's lymphoma. Acta Cytologica 1999; 43:837–41.

34. Bravati M. Fine needle aspiration biopsy of neck masses in children. Medical Update 1998:1-2.

35. Raab SS, Sigman JD, Hoffman HT. The utility of fine needle aspiration in parotid gland. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:823-27.

36. Tarantino DR, McHenrry CR, Strickland T. The role of fine needle aspiration biopsy and flow citometry in the evaluation of persistent neck adenopathy. Am J Surg 1998; 176:413-17.

37. Boccato P, Altavilla G, Blandamura S. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland lesions. A reappraisal of pitfalls and problems. Acta Cytol 1998; 42:888–98.

38. Molina IF, Verdager JJ, Barrios JM. Valor diagnóstico de la biopsia por aspiración con aguja fina en tumores de cabeza y cuello. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 1998; 20:423-36.

39. Udelsman R, Westra WH, Donovan PI. Randomized prospective evaluation of frozen-section analysis for follicular neoplasm of the thyroid. Ann Surg 2001; 233:716-22.

40. Bodurtha Audley J. Canadian society of surgical oncology. Canadian Journal of Surgery 1999; 42(3): 223-29.

41. Ryška R, Hovorková K. Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: clinical point of view. Clinical Endocrinology 1999; 51(4): 509-16.

42. Cavalli F, Armitage JO, Longo DL. Annual of lymphoid malignancies. London: Martin Dunitz Ltd; 2001.pp.300-403.

43. Canellos GP, Lister TA, Sklar JL. The lymphomas. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.pp.400-432.

44. Prieto M, Artes MJ, Garcías A. Eficacia diagnóstica de la PAAF en las lesiones de glándula salival. Medicina Oral 1997; 2:75-82.

45. Ibáñez J, Nassira M, Hayde I, Aura E, María T. Biopsia por aspiración en tumores del cuello. México: Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; 2003.pp.1-2.